重磅

医保大调整！

即日起

就医将更方便！更省钱！

正式实施！昆山医保大升级

好消息！

即日起

跨省异地就医直接结算正式实施！

不管去往哪里

不论是跨省长期居住还是临时外出

只要是参保人员

就医时都可以直接结算！

简直是利好一大批人！

那么

跨省异地就医直接结算

如何办理？如何就医？

如何备案？

就医前未完成备案的，还能享受吗？

……

这一系列问题，接下来一定要认真看！

1

哪些人可以申请办理跨省异地就医直接结算？

跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员均可以申请。

跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省、自治区、直辖市（以下统称省）以外工作、居住、生活的人员。

跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

此外，异地急诊抢救人员视同已备案。

2

如何实现跨省异地就医直接结算？

◆ 先备案。

参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台App、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

举个例子

（上下滑动查看⇊）

1.微信搜索“国家异地就医备案小程序”

2. 点击“异地就医备案申请”

3.按照要求输入姓名、身份证号，进行实人认证后，进入下一步

4.选择就医地，按照实际情况选择参保险种和备案类型，点击“开始备案”

5.阅读备案告知书后进入下一步

6.选择自助开通开始、结束日期，填写联系人信息，上传所需材料并完成电子签名，点击“提交备案”，等待结果

◆ 选定点

参保人员申请异地就医备案时，可直接备案到就医地市或直辖市等，并在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构享受住院费用跨省直接结算服务，门诊就医时按照参保地异地就医管理规定选择跨省联网定点医药机构就医购药。

◆ 持卡（码）就医

参保人员在就医地跨省联网定点医药机构就医购药时，应主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。

3

跨省异地就医备案有效期限是多久？

未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效；参保地设置变更或取消备案时限的，按参保地规定执行。跨省临时外出就医人员备案后，有效期原则上不少于6个月。

有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。

4

跨省异地就医直接结算按哪里的医保报销政策执行？

按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的要求，参保人员跨省异地就医直接结算住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用时，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

5

跨省长期居住人员备案后，回到原参保地医保还能继续使用吗？

支持跨省异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。

跨省异地长期居住人员备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，原则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平。

6

就医前未完成备案的还能享受直接结算吗？

允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受跨省异地就医直接结算服务。

在出院前补办：就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用跨省直接结算。

在出院自费结算后，按规定补办：可以按参保地规定申请医保手工报销。

同时，符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入跨省异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。

如此实用的消息

快快发给有需要的小伙伴吧~

此外

近日，官方发布多条消息

事关社保、就医、新冠报销、变更...

赶紧一并了解下！

刚刚江苏发布！社保缴费基数有变

1月9日
江苏省人力资源社会保障厅、省财政厅、
省医疗保障局和省税务局联合发布
2023年度社保缴费工资基数上下限暂行标准

通知明确， 2023年全省企业职工基本养老保险和机关事业单位工作人员基本养老保险缴费工资基数下限暂按4494元执行，缴费工资基数上限暂按24042元执行。

我们来对比一下2022年

全省职工社保缴费工资基数下限按4250元执行

缴费工资基数上限按21821元执行

也就是说，在基数下限调整后

在单位上班的人，个人每月增加了25.62元

灵活就业人员，个人每月增加了48.8元

不过，需要说明的是

目前发布的只是暂行标准

待统计部门确定2022年

全省全口径城镇单位就业人员平均工资后

将按照国家统一政策规定

再发布2023年度社保缴费工资基数上下限正式标准

并在当前发布的暂定标准基础上多退少补

报销85%！医保局重要发布

近日

苏州市医保局发布消息

根据国家和省相关文件要求

新冠病毒感染调整为“乙类乙管”后

苏州市结合本地实际进一步优化

迅速落实患者治疗费用医保政策

其中包括

住院费用全部纳入保障

提高医疗报销水平

临时扩大医保药品目录

“互联网+”医疗纳入医保支付

昆山也将同步实施！

↓

患者住院费用全部纳入综合保障

优化政策执行后，由原仅保障定点收治医疗机构，扩大至所有医疗机构，患者只要在医疗机构发生符合新冠病毒感染诊疗方案的住院医疗费用，均由基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付，个人负担部分由财政给予补助，实行综合保障。该政策以新型冠状病毒感染患者入院时间计算，先行执行至2023年3月31日。

提高基层医疗机构就医报销水平

对在基层医保定点医疗机构（二级及以下医院、社区卫生服务中心（站））发生的新型冠状病毒感染及疑似症状参保患者门急诊费用实施专项保障。参保患者在基层医保定点医疗机构发生的与新冠病毒感染救治有关的门急诊费用，医保基金支付不设起付线、报销限额，所有人群报销比例统一为85%，较省规定提高10个百分点。该专项保障政策先行执行至2023年3月31日。

参保患者在其他医疗机构发生的新型冠状病毒感染治疗门急诊费用，按照其他现有门诊保障政策执行。

临时扩大医保药品目录

延续执行国家新型冠状病毒感染诊疗方案中医保临时支付政策的同时，根据省医保部门的规定，临时扩大医保药品目录，将部分用于治疗新型冠状病毒感染的药品临时纳入医保支付范围，相关政策先行执行至2023年3月31日。

“互联网+”医疗服务首诊纳入医保支付

针对新型冠状病毒感染开放互联网首诊服务，按规定为出现新型冠状病毒感染相关症状、符合《新冠病毒感染者居家治疗指南》的患者提供医疗服务，医保基金按照线上和线下一致的原则，提供医保移动支付结算服务，由原仅支付互联网医院提供的复诊医疗服务费用，扩大至首诊以及复诊医疗服务费用。

做好异地就医患者费用结算

新型冠状病毒感染患者在异地具备条件的联网医院发生的住院、门急诊费用统一纳入联网直接结算。暂不具备条件的，参保患者可持相关门诊费用票据到参保地医保经办机构申请手工报销，统一执行参保地新型冠状病毒感染及疑似症状患者门急诊专项保障政策。

医疗机构临时纳入医保定点

根据需要，与具有新型冠状病毒感染治疗能力的非医保定点医疗机构签订《新型冠状病毒感染患者收治医疗机构医保费用结算临时专项协议》，指导各类医疗机构做好新型冠状病毒感染相关诊断、结算等信息采集和上传、医保费用结算等工作。

优化经办流程提供便捷高效服务

针对疫情发展和群众医保需求的新情况，落实长期处方医保支付政策，充分依托国家医保信息系统、长三角“一网通办”平台、“江苏医保云”、本地政务服务平台、12393医保服务热线、自助办理一体机等各级各类医保公共服务平台，推动实现所有医保服务事项“网上办、掌上办、自助办”等“不见面”办理全覆盖。

进一步畅通业务办理渠道，持续梳理简化服务流程，积极引导通过电话办、传真办、邮寄办、承诺办、容缺办、上门办等多种方式办理业务，全力保障参保单位、参保人员、定点医药机构等各类服务对象足不出户就能享受高效、便捷的医保服务。

这一惠民系列措施出台

将切实减轻了老百姓的医疗负担

为官方点赞！

昆山医保门诊待遇提升

即日起

由苏州市政府第16次常务会议审议通过的

《关于健全职工基本医疗保险门诊共济

保障机制的实施办法》

正式实施！

《实施办法》的实行

将为参保人员

提供多项改革“红利”

包括提高门诊待遇

改进个人账户计入方法

个人账户家庭成员共济

……

十问十答，你想知道的都在这儿！

上下滑动查看⇊

十项问答带你读懂

Q1

国家和省对建立健全职工基本医疗保险门诊共济保 障 机制有何部署要求?

去年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14 号，以下简称《指导意见》),国家医保局印发了《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案(2021-2023年)》(以下简称“三年行动方案”)。2021年12月，省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(苏政办发〔2021〕108号，以下简称《实施意见》)。主要精神是，利用3年左右的时间，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。

Q2:

苏州市《实施办法》贯彻落实国家和省部署要求作了怎样的时间安排?

按照国家《指导意见》和省《实施意见》要求，我市于2022年9月底出台了《实施办法》，对我市正在执行的门诊统筹共济政策进行了完善。我市的《实施办法》将在2023年1月1日起执行，届时将提高门诊统筹待遇水平，并对在职职工个人账户进行调整，退休人员个人账户调整政策依据省规定于2023年底改革到位，并于2024年1月1日起执行。

Q3:

改革后职工医保参保人员能享受到什么样的门诊统筹待遇?

门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准（起付线）的，纳入门诊统筹基金支付范围。一是维持现行起付标准（起付线）。在职职工仍为每年600元，退休人员仍为每年400元。二是提高最高支付限额（封顶线）。将最高支付限额（封顶线）由现在的在职职工每年4000元，退休人员每年4800元统一提高到每年13000元。三是优化医保基金支付顺序。将先用完个人账户资金，再达到“起付线”后，才能使用统筹基金的顺序调整为：达到“起付线”后，就能使用统筹基金。基金使用从个人账户、起付线、统筹基金的三段式变为起付线、统筹基金的两段式。同时，随着个人账户计入的逐步调整和统筹基金承受能力增强，门诊统筹待遇还会逐步完善。

举例

小保，在职职工，医保卡里个人账户金额为2000元，在三级医院就诊，医疗费用总计3000元，其中医保政策范围内费用2800元，政策范围外费用200元。

如果是在2022年就诊

医保政策范围内费用2800元，将由个人账户先支付2000元，剩下800元，其中有600元计入地方补充起付线由个人自付，超过起付线的200元由地方补充基金按60%的比例结付，医保政策范围外费用200元由小保自费承担。最终，3000元医疗费用中，个账支付2000元，地方补充基金支付200×60%=120元，个人自付费用为起付线费用和按比例自付费用之和，为600+200×40%=680元，个人自费费用为200元，即小保需现金支付880元，个人账户金额为0。

同样的费用如果发生在2023年

医保政策范围内医疗费用2800元，其中600元进入起付线由个人自付，剩余的2200元无需先使用个人账户资金，而是直接由门诊统筹基金按60%的比例结付。最终，3000元医疗费用中，统筹基金支付2200×60%=1320元，自付费用为起付线自付费用和按比例自付费用之和，为600+2200×40%=1480元，个人自费费用为200元，自付和自费费用1680元将全部由个人账户支出，即小保无需现金支付，个人账户金额还剩320元。

由此可见，同样的两笔总费用，同样的个人账户金额，在2023年实行医保门诊共济新政策后，参保人员门诊待遇得到显著提升！

Q4:

改革后门诊慢性病特殊病待遇如何调整?

在确保参保职工门诊综合保障水平总体不降低的前提下，调整优化我市职工医保门诊特殊病慢性病保障政策。按照《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》要求，规范拓展门诊特殊病保障范围。规范简化门诊保障政策体系，将符合规定的门诊慢性病统一归并到门诊共济保障机制内，以在基本医保市级统筹下，实现全市范围内职工医保门诊待遇的公平、规范和统一。

Q5:

如何改进个人账户计入办法?

2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%, 单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模予以定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。

举例一

小保，在职职工，每月参保缴费基数为5000元，则个人账户每月计入标准为5000×2%=100元，单位缴纳的5000×7%=350元，则全部计入统筹基金。在职职工每月个人账户金额到账时间以当月缴费金额税务扣款的实际到账时间为准，在每月12日至月末期间。

举例二

李大爷，65岁，退休人员，2023年个人账户仍按照2022年本人个人账户划拨额度划入，为1350元，于2023年1月1日到账。

Q6:

个人账户家庭成员共济是指什么?

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。改革后，个人账户主要在三个方面实现家庭成员共济：一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定；三是可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助(或大病保险)、长期护理保险等的个人缴费，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。预计最早在2023年一季度，个人账户家庭共济具体实施细则将出台。

Q7:

改革对参保人员有何利好，对老年退休人员有什么特殊保障?

门诊共济保障机制改革统筹考虑落实应对人口老龄化等战略，采取了三方面措施，提升退休人员保障水平。一是明确门诊统筹待遇可适当向退休人员倾斜，主要体现在起付线低于在职职工200元，支付比例高于在职职工10个百分点。二是个人账户可以家庭共济，老年退休人员个人账户不够用时，可以通过与参加职工医保的子女的个人账户实行家庭共济，减轻老年人医疗费用负担。三是完善了门诊特殊病政策。根据省医保局关于统一基本医保门诊特殊病保障政策要求，对苏州全市门诊特殊病保障政策进行了统一，保留了“老年性白内障”、“家庭病床”等支付政策。

Q8:

在加强个人账户使用和门诊就医管理方面有哪些措施?

一方面，《实施办法》明确，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出；另一方面，《实施办法》明确，加强医保基金监管，将门诊医疗费用纳入全省统一的医保基金智能监控范围，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，严防个人账户套现、超范围使用等违规现象。

Q9:

改革对提高参保人员医疗服务可及性有哪些措施?

一是支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，并建立处方流转平台，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。在处方流转平台完成部署并具备执行条件前，符合条件的定点零售药店的统筹基金支付比例按照三级医疗机构比例执行。二是建立健全国家谈判药品“双通道”用药保障机制，积极推进谈判药品落地，做好单独支付药品费用与门诊统筹政策衔接，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。三是通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊。

Q10:

门诊支付方式改革如何适应门诊共济保障机制改革的要求?

《实施办法》明确，完善门诊统筹基金总额预算管理，深化与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革。针对门诊医疗服务特点，创新医保支付政策和管理。对基层医疗机构门诊服务，探索按人头付费为主的付费方式；对门诊慢特病，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

划重点！

不仅医保门诊待遇提高

在本年的一季度

预计将实现个人账户家庭共济

个人账户将可以为家庭成员负担医疗费

在医保定点购买药品、器械等

为家庭成员缴纳城乡居民基本医保

……

实现“一个账户共用”的便民利好

咱就说

这一系列的细则

真的是为大家考虑得周周到到

也将减轻不少“上有老下有小”的年轻人负担

值得点赞！

昆山市居民医保门诊慢性病政策调整

关于昆山市

居民医保门诊慢性病政策调整

这些大家最关心的问题

市医保局给出了权威解答

上下滑动查看⇊

1

问：什么是门诊慢性病，我市居民医保有哪些门诊慢性病病种?

答

门诊慢性病是指诊断明确、病情相对稳定、治疗周期较长、费用负担相对较轻，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病。调整后，我市居民医保门诊慢性病共有3个门诊慢性病，分别是类风湿性关节炎、帕金森氏综合症、慢性阻塞性肺病。

2

问：为什么要对我市居民医保门诊慢性病政策进行调整?

答

为进一步推进苏州市基本医保市级统筹工作，稳步推进城乡居民基本医保待遇标准统一工作，解决各地门诊慢性病政策差异较大的现状，我市出台了《关于统一苏州市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病保障政策的通知》（苏医保规〔2022〕2号），明确了全市居民门诊慢性病病种、保障水平和管理方式。

3

问：新增居民医保门诊慢性病的待遇是什么样的?

答

综合考虑医保基金运行情况以及相关病种每年人均费用情况，新增居民医保门诊慢性病不设起付标准，基金支付比例80%，费用限额2500元。

4

问：政策调整后我市居民医保门诊慢性病待遇该如何申请?

答

居民医保门诊慢性病认定医疗机构的专科副主任及以上医师可对居民医保参保人员门诊慢性病予以诊断和认定，并由医师或医院医保部门通过信息系统传输诊断信息报医保经办机构备案后，参保人员即可享受相应的门诊慢性病待遇。

5

问：哪些机构是居民医保门诊慢性病认定机构？

答

各级医疗保障部门指定的开设相应临床科室的二级及以上定点医疗机构可作为居民医保门诊慢性病认定机构。具体名单可咨询各地医保经办机构。

6

问：居民医保门诊慢性病可以在哪些定点医药机构享受待遇？

答

符合条件的定点医疗机构可开展相应门诊慢性病治疗。

参保人员可选择能够满足就医需要的定点医疗机构作为本人门诊慢性病治疗医疗机构。门诊慢性病治疗费用可在B级及以上的定点医药机构直接划卡结付。

7

问：居民医保参保人员高血压糖尿病待遇是否有调整?

答

为提高两病患者用药保障水平，本次调整取消居民两病门诊用药保障待遇300元的起付标准，参保人员发生两病目录内药品费用，在限额内直接按比例享受两病待遇。同时，单病最高支付限额从1600元提高至2000元，同时患有两病的最高支付限额从2400元提高至3000元。

点击可查看大图

特别提醒

根据《关于统一苏州市城乡居民

基本医疗保险门诊慢性病保障政策的通知》

我市居民医保存量老门慢人员

增加1000元门诊统筹额度的政策

从2023年1月起不再保留！

了解完门诊慢性病新政

再来看看门诊特殊病政策

也有新变化！

昆山市门诊特殊病政策有新变化

即日起

昆山市门诊特殊病政策有新变化

什么是门诊特殊病？

哪些疾病被纳入了？

快来一起了解！

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01

问

什么是门诊特殊病?

答：门诊特殊病（简称“门特”）指诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病。调整后，我市职工医保共有10个门诊特殊病，居民医保共有12个门诊特殊病，包括：恶性肿瘤（治疗期和康复期）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析和非透析治疗）、器官移植后抗排异治疗、严重精神障碍、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、肺结核、老年性白内障、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症以及家庭病床。

02

问

为什么要对我市门诊特殊病政策进行调整?

答： 为稳步提高基本医疗保险门诊特殊病保障水平，切实减轻参保群众门诊医疗费用负担，加强和规范门诊特殊病的管理，确保医疗保险基金安全运行，根据《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号）要求，我市出台了《苏州市基本医疗保险门诊特殊病管理办法》（苏医保待医〔2022〕34号），明确了全市统一的门诊特殊病病种、保障水平及管理服务要求，于2023年1月1日起实施。

03

问

我市门诊特殊病新增了哪些病种？

答：本次调整将系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核3类病种纳入职工医保门诊特殊病保障范围。将系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症6类病种纳入居民医保门诊特殊病保障范围。

04

问

新增门诊特殊病的待遇是什么样的?

答：综合考虑医保基金运行情况以及周边城市新增病种的费用限额，根据省文件“基金支付比例不低于住院标准”的要求，新增门诊特殊病病种不设起付标准，基金支付比例90%，费用限额8000元。

05

问

原有门诊特殊病待遇是否有调整？

答：我市原有门诊特殊病待遇保持不变，其中严重精神障碍门诊特殊病待遇略有提升，职工医保参保人员在5300元限额内按100%的比例结付，居民医保参保人员在4300元限额内按100%的比例结付。

06

问

政策调整后我市门诊特殊病待遇该如何申请?

答：门诊特殊病认定医疗机构的专科副主任及以上医师可对参保人员门诊特殊病予以诊断和认定，并由医师或医院医保部门通过信息系统传输诊断信息报医保经办机构备案后，参保人员即可享受相应的门诊特殊病待遇。

07

问

哪些机构是门诊特殊病认定机构？

答：各级医疗保障部门指定的二级及以上定点医疗机构作为门特诊断和认定医疗机构，按照疾病临床路径和诊断标准对门特病种予以认定。其中儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症认定医疗机构须为儿童专科医疗机构或设有儿童专科的综合医疗机构。

08

问

门诊特殊病可以在哪些定点医药机构享受待遇？

答：符合条件的定点医疗机构可开展相应门诊特殊病治疗。参保人员可选择能够满足就医需要的定点医疗机构作为本人门诊特殊病治疗医疗机构。门诊特殊病治疗费用可在B级及以上的定点医药机构直接划卡结付。

09

问

慢性肾衰竭透析患者的治疗有没有特殊规定?

答：慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）患者实行“透析约定管理”。慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）患者在办理门特备案手续时，应选定透析类型（血液透析或腹膜透析）及约定医院。办妥备案手续后，其在约定医院进行选定类型的透析治疗，可划卡享受慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）门特待遇。因特殊原因需变更透析类型或医院的，应通过约定医院办理约定医院变更手续。

10

问

大市范围内不同地区的门诊特殊病待遇和办理流程是否一致?

答 ：调整后，苏州大市范围内门诊特殊病待遇保持一致。实行全市统一认定标准、统一待遇标准、统一保障范围、统一管理方式。

2023年1月1日起

将门诊慢性病政策

统一归并到门诊共济保障机制内

通过将职工医保门诊统筹额度

提高至13000元消化吸收各地原有的门慢待遇

因此

原有的职工医保门诊慢性病II类

III类相关政策同步不再执行

按照《苏州市基本医疗保险门诊

特殊病管理办法》

（苏医保待医〔2022〕34号）

对我市门诊特殊病管理作以下衔接调整

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01

自2023年1月起，对门诊特殊病的范围、认定标准、待遇标准、诊断机构等执行苏州市统一管理办法，门特人员符合门特结付规定的门诊医疗费用享受门特待遇，不再与普通门诊费用混合累计支付。

02

对我市存量的职工医保、居民医保恶性肿瘤门特人员待遇享受起止期限设置过渡期，治疗期统一从2023年1月1日起算。

《苏州市基本医疗保险门诊特殊病管理办法》（苏医保待医〔2022〕34号）规定，恶性肿瘤门特经过诊断认定后，分为治疗期和康复期2个阶段。办理门特备案第一、二年为治疗期，时间为办理备案手续起至第三结算年度末。治疗期结束后自动转入康复期，康复期一般为四年，到期自动终止。为平稳过渡，我市存量的恶性肿瘤门特人员治疗期为2023年1月1日-2025年12月31日；康复期起止时间为2026年1月1日-2029年12月31日。

参保人员每一结算年度发生的符合门特结付规定的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按以下标准结付：

恶性肿瘤治疗期（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、器官移植后抗排异治疗的医疗费用，分别按职工医保、居民医保不同类型结付：（1）职工医保参保人员：住院和门特医疗费用累计在4万元以内的部分，按90%的比例结付；4万元以上的部分，按95%的比例结付；（2）居民医保参保人员：住院和门特医疗费用累计在35万元以内的部分，按90%的比例结付，超过封顶线以上的医疗费用，居民医保基金不再支付。

参保人员在恶性肿瘤（康复期）使用肿瘤辅助药品和中药饮片发生的费用，每个结算年度在8000元限额内按90%的比例结付。

03

老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术（简称老年性白内障）纳入门特管理，治疗费用在3800元限额内按90%的比例结付。

04

根据苏州市统一门诊特殊病和医保账户管理要求，从2023年起，我市职工医保每年增记虚拟账户3300元的重症精神病“双免”政策调整为严重精神障碍门诊特殊病,门诊使用规定的抗精神病药品所发生的费用，在5300元限额内按100%的比例结付。职工医保重症精神病“双免”人员同为原我市重性精神病门特、门慢人员的，归并为严重精神障碍门特，门诊使用抗精神病药品费用限额为5300元。

附表：苏州市门诊特殊病病种及待遇标准

医保个人账户少了32元？

最近

身边很多人发现自己的医保

个人账户都忽然少了32元

别慌！

这是帮你缴纳了大病保险

大病保险是对群众患大病发生的高昂费用进行的再报销。截至2022年10月，我市大病保险制度自建立以来，累计赔付金额42亿元，已使我市60万参保人员避免了因病致贫的困境，受益人员最高补偿金额达249万元。

注意！

没有个人账户的居民医保参保人员

也能同样享受大病保险！

哪些大病保险可以报

在补偿的时候，不以病种区分报销与否，而是看发生的医疗费用的高低，有特殊门诊疾病的，与大病保险待遇可叠加享受！

2023年

苏州大病保险执行新政

有新利好！

上下滑动查看⇊

为完善我市大病保障制度，切实减轻群众医疗费用垫付负担，2023年起，我市大病保险政策的保障范围和保障水平将执行新标准，以进一步提升医保政策的普惠性、可及性和可持续性。

大病新政内容

保障范围

大病保险保障范围为在医保定点医院、定点社区卫生服务中心（卫生站）和B级定点零售药店等机构发生的自付费用以及符合大病保险目录的自费费用。

保障水平

（1）大病保险自付费用与合规自费费用分类保障，实现大病保险待遇实时结算享受。

（2）大病保险全年度累计自付费用起付线设定为10000元；合规自费费用起付线设定为30000元。

（3）实时救助人员大病保险年度累计自付费用起付标准为5000元，合规自费费用起付标准为6000元；各费用段支付比例在普通人员支付比例的基础上向实时救助人员倾斜。

大病保险自付费用保障标准

大病保险合规自费费用保障标准

还有一个惊喜

明年起

大病保险结付的方式

也调整为一站式实时刷卡结算

这意味着

大病患者在结算刷卡时

无需垫付医疗费用

即可同步完成报销

不用等到就医次月再转账补偿

切实减轻了患者现金负担

提高了医保支付的便捷性

不过，也有小伙伴提出疑问

去年大病保险才30元

今年难道涨价了？

苏州医保官方回复：

2023年度大病保险筹资标准中

职工个人账户划转仍为30元/人/年

多的2元，是长期护理保险！

关于长护险的相关问题

来看看权威问答

上下滑动查看⇊

01

问

长期护理保险的参保范围？

我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员。

02

问

长期护理保险的筹资标准是什么？

职工参保人员由单位缴费和个人缴费构成。个人缴费部分：职工（含在职、退休）按2元/人·月的标准从个人账户按月划转；单位缴费部分：按84元/人·年的标准从缴纳的职工基本医疗保险费中按月划转；退休职工按84元/人·年的标准从职工基本医疗保险统筹基金按月划转。

居民参保人员2023年个人缴费部分按24元/人·年的标准从城乡居民基本医疗保险基金中按年划转，医保基金划转部分按30元/人·年的标准从城乡居民基本医疗保险基金按年划转。

03

问

哪些人可以申请享受长期护理保险待遇？

参加我市基本医疗保险的参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能失智，规范治疗病情稳定后，经失能评定和资格认定符合国家失能评估标准的，可享受长期护理保险待遇。

04

问

失能等级评定的依据是什么？

国家医保局、民政部办公厅《关于印发《国家长期护理失能等级评估标准（试行）》的通知》（医保办发〔2021〕37号）和《关于贯彻国家长期护理失能等级评估标准的通知》（苏医保待医〔2022〕12号）。

05

问

申请失能等级评估需要提供哪些材料？

①《苏州市长期护理保险失能等级评估申请表》；

②本人、监护人有效身份证（或户口本）原件和复印件、本人社会保障卡（或电子医保凭证）原件和复印件；

③有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的出入院记录、门诊病历等完整病历材料的原件和复印件等证明失能满6个月的相关材料。

④受医保经办机构委托经办长期护理保险业务的商保机构规定的其他材料。

06

问

失能等级评估的申请流程是怎样的？

申请人员可自主选择定点护理服务机构，由本人、监护人或定点护理机构向商保机构提出评估申请。

07

问

失能等级评估申请不予受理的情形？

未参加本市长期护理保险的；丧失生活自理能力不足6个月的；提供虚假材料的；伤、病情无变化，且距上次评估结论作出或上次评估终止未满6个月的。

08

问

下列情形会导致失能等级现场评估终止？

拒不进行失能等级评估医学检查和诊断的；无正当理由不配合失能等级评的；在评估过程中弄虚作假或干扰评估的。

09

问

失能等级评估申请受理后多久出具评估结论？

失能评估申请被受理后15个工作日内开展现场信息采集，信息采集后的10个工作日内出具失能等级评估结论。

10

问

什么情况可以组织失能等级复评？

经公示有异议的，经审核符合复评要求的，公示期满后10个工作日内组织复评；参保人员或监护人对评估结论有异议的，5个工作日内提出复评申请的；经商保机构、医保经办机构抽查、监督对评估结论存疑的，可要求组织复评。

11

问

失能等级评估费用多少？由谁承担？

初次失能等级评估费200元/次，由长期护理保险基金支付。复评与初评结果一致的，复评费用原则上由商业保险机构承担（其中参保人员或监护人提出的复评费用由本人承担），复评与初评结果不一致的，复评费用由初评的专业评估机构承担。

12

问

入住机构护理的待遇标准是什么？

入住机构的重度失能人员定额标准为30元/天，中度失能人员定额标准为23元/天。

13

问

居家护理的待遇标准是什么？

重度失能人员每月服务18次，中度失能人员每月服务13次，每次服务时间均为2小时。

普通护理员标准每小时40元，长期护理保险支付37.5元，参保人员个人承担2.5元。医疗护理员服务为每小时50元，长期护理保险支付47.5元，参保人员个人承担2.5元。

14

问

长期护理保险的待遇可以直接发放给个人吗？

不可以直接支付给个人。经评估中、重度失能的参保人员在接受长期护理保险支付范围内的服务后，才可享受长期护理保险待遇。

15

问

是否可以异地享受苏州长护险待遇？

在我市参保符合长护险待遇享受资格的人员，在苏州大市范围内就医，均可享受长护险待遇；在苏州大市范围外就医，暂不能享受苏州长护险待遇。

外地参保人员，在苏州大市范围内就医的，享受其参保地的政策。

16

问

苏州市区长期护理保险的经办网点有哪些？

点击查看大图☟

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