1医保一、定义医疗保险（医保）是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，属于社会保险的一部分。二、医保个人账户余额说明个人医疗账户资金归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。个人医疗账户资金，分为当年计入资金和历年结余资金。个人医疗账户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗账户。三、医保支付的三大场景1.门急诊2.住院3.门诊大病四、报销方式1.门诊（1）报销公式：报销金额=（总费用-当年账
1
医保
一、定义
医疗保险（医保）是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，属于社会保险的一部分。
二、医保个人账户余额说明
个人医疗账户资金归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。
个人医疗账户资金，分为当年计入资金和历年结余资金。
个人医疗账户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗账户。
三、医保支付的三大场景
1.门急诊
2.住院
3.门诊大病
四、报销方式
1.门诊
（1）报销公式：报销金额=（总费用-当年账户资金-起付线金额）*报销比例
第一步：先在当年账户资金中扣除（账户段，当年账户资金）
第二步（当年账户资金用完）：扣除起付线金额（自付段，起付线一下由历年账户承担）
第三步（超过起付线的部分）：按比例予以保险（共付段，不同等级医院比例不同）
2.住院
起付线以下自付，个人医疗账户历年结余资金支付（不足部分由职工自付）
起付线1500元/年
起付线以上、封顶线以下按比例分摊，自付15%（还需扣除自费部分）
封顶线57万/年
封顶线以上按比例分摊，自付20%
3.大病门诊
封顶线（57万/年）以下比例分摊，自付15%
封顶线以上自付20%
大病门诊包括：重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、精神病（7大类同时要达到一定严重程度）
4.门诊报销案例
李先生30岁，当年账户资金为3766元，历年账户为0，一年内门急诊共支付6000元（不含诊查费。假设使用的都是社保目录内的检查和用药并且都在三级医院就医），请问统筹共支付了多少钱？
报销公式：报销金额=（总费用-当年账户资金-起付线金额）*报销比例=（6000-3766-1500）*50%=367
五、医保还需要完善的部分：不是所有的情况都能报销
1.不属于医保报销范畴的费用：
援外会诊费、病例工本费、出诊费、检查治疗加急飞，点名手术附加费、特许医疗服务：医疗咨询、医疗鉴定，救护车费、减肥、增高、近视矫形术、磁疗、美容整形、不育（孕）症、性功能障碍等。
2.以下情况医保不予支付：
（1）在非定点医疗机构就诊（急诊除外）或非定点零售药店购药的；
（2）因本人打架斗殴、吸毒或其他违法行为造成自身伤害的；
（3）因酗酒、自杀、自残等原因进行治疗的；
（4）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；
（5）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
（6）根据国家或当地规定应当由个人自负的情况。
3.不是所有的费用都能报销
（1）《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020版）》
常规准入部分共2800个药品：中成药1315个，中西药1264个，协议期内谈判药品221种。
目录中收载甲类药品637个，占比22.75%
（2）药品报销比例（各机构按当地情况修改）
甲类药：报销比例100%
乙类药：参照甲类支付、10%、20%、标准定额自负
自费药：0%
4.分摊比例高，但实际占比不高！
一次低费用的住院：
总费用2308.11元，医保支付1157.32元，医保支付比例仅为49.9%
急性白血病住院：
总费用1552150元，医保支付990344元，医保支付比例仅为63.8%，个人还需承担561806元
5.越好的医院，报销比例越低
社区医院>一级医院>二级医院>三甲级医院
特别资源不在医保范围内，如特需门诊/特需病房、私立医院、境外医院
2
医保和商保
一、举个栗子：来看看社保和商保的关系
客户，49岁，因膝关节韧带损伤住院治疗
总费用13609.93元，其中自付费用74805.87元；医保报销比例45%。友邦理赔74805.87，100%弥补客户自付费用。
二、商业保险是社保的有力补充！
医疗保险实报实销，重疾保障一次性赔付
三、商业保险能大大减轻个人负担！
国家负担压力大，但个人承担依然很高：医保费用占总卫生费用比较低，剩余一大笔医疗费用仍需患者自己承担
四、社保保基本、是根基，商保是补偿、为守护
3
医保和补充医保
一、补充医保和医保的区别
1.要求不同
基本医疗保险属于社保种的一项保险，基本医疗保险要求交纳具有持续性。如果中途出现断缴，那么一半断缴次月就会无法使用。等到恢复缴纳，满三个月才能继续使用。
2.比例不同
补充医疗保险是用人单位和个人自愿参加的一项保险，不是国家强制要求的。补充医疗保险是补充基本医疗无法报销的部分，补充医疗保险再次进行报销。
3.报销金额不同
补充医疗保险的费用是根据报销比例的多少来决定的，报销比例越高，则保费越贵，如果报销比例低，则费用较低。
二、补充医疗保险需要员工缴费吗？
不需要。补充医疗保险主要是企业为员工提供的一种福利，员工不需要缴纳任何费用。
猜你喜欢
-
深入解读注册制改革下中国股市的长期格局变化
深入解读注册制改革对中国股市长期格局的变化可以从以下几个方面进行分析： 1.市场活力提升：注册制改革将更多的权利交给市场，减少了审批环节，降低了企业上市门槛，有利于吸引更多优质企业上市
-
如何通过分散投资有效降低股市风险
以下是通过分散投资来降低股市风险的几种方法： 1.行业分散：投资者可以选择投资不同行业的股票或基金，避免集中在某一个行业，这样在某个行业出现问题时，其他行业的投资也可以起到平衡作用
